・適格外国仲介業者の資格を取得する者が記入する欄

• ①　提出日

• ②　外国法人の名称

• ②’　外国法人の名称の「フリガナ」

• ③　外国法人の代表者名

• ④　担当者名

• ⑤　担当者の所属部署

• ⑥　担当者の電話番号

• ⑦ 外国法人の住所地　（本店又は主たる事務所の所在地、設立又は組織された場所、事業が管理・支配されている場所）

• ⑧　租税条約その他日本国が締結した国際約束の相手国の名称

• ⑨　日本国内に恒久的施設が ある 場合に「レ」を記入

  →⑨’に恒久的施設の名称・所在地等を記入

• ⑩　日本国内に恒久的施設が ない 場合に「レ」を記入

• →国内に事務所等がない場合は、⑩'の記入は不要

• ⑪　特定国外営業所等の名称・所在地

• →別紙を添付する場合は、⑪'に「レ」を記入

• ⑫　特定振替機関等の国内にある営業所等の名称・所在地

• ⑬　代理人の資格に「レ」、代理人の氏名又は名称、住所、電話番号を記入 また、代理人が納税管理人の場合、その届出をした税務署の名称

• →代理人がいない場合は記入不要

• ⑭　署名した日付

• ⑮　申請者の署名

• ⑯　適格外国仲介業者の承認を受けたとき、その旨の公表を希望しない場合は「レ」を記入

・証券保管振替機構が記入する欄

• Ａ　申請者が外国間接口座管理機関又は外国再間接口座管理機関であることの証明